Saïd Chatar

Première partie

Préambule

Pour sortir du désordre établi et rendre possible une politique de santé en Afrique, on doit apporter des réponses à des questions concernant la définition de santé publique et  des principes de base sur lesquels les Africains puissent bâtir une politique de la santé publique (1). A propos, ne faut-il pas définir une politique de santé en Afrique sur des critères scientifiques et rationnels, sur une évaluation des résultats par rapport aux objectifs fixés au préalable, sur une analyse sérieuse des domaines préventifs et curatifs, leurs limites et leurs relations ?

Une organisation médico-sanitaire au service d’une communauté qui doit contribuer à la libération globale de l’homme et de la femme, si elle se soucie uniquement de libérer l’homme et la femme des servitudes de la maladie contre une dépendance des technocrates, alors elle succombera inéluctablement à la tentation de tout asservir à cet objectif et l’homme ou la femme n’aurait troqué qu’une aliénation contre une autre : la maladie contre une dépendance des technocrates des soins, leurs règlements, leurs hôpitaux et leurs cliniques…

Par ailleurs, n’est-il pas nécessaire d’entrer dans le concret d’une organisation médico-sanitaire en traduisant dans les faits des objectifs qu’elle doit atteindre (intégration, continuité et globalité des soins que nous allons aborder dans nos prochains articles) ? Comment assurer en équipe une responsabilité médico-sanitaire et sociale qui a toujours été étroite et individuelle ? Comment établir les relations entre la population et cette équipe de techniciens de santé ? Comment enfin une organisation locale, régionale ou nationale permettra-t-elle d’assurer à toutes les classes sociales, à tous les âges, à tous les groupes de population, le niveau de santé le meilleur ?

Un examen attentif et critique des principes traditionnels de la déontologie médicale et des modes de financement de la santé, pourra nous inciter à réfléchir et à faire des travaux d’approche nouvelle et globale permettant de débloquer la situation actuelle en matière de santé publique en Afrique. Pour ce qui est de l’éducation sanitaire par exemple, elle comprend l’éducation de l’équipe médicale et paramédicale d’une part, telle qu’elle est et telle qu’elle devrait être, et l’éducation pour que la population puisse prendre une part active à la défense et à l’amélioration de sa santé d’autre part.

L’éducation sanitaire est effectivement la tâche la plus ardente et la plus urgente car seule une communauté politiquement consciente et scientifiquement informée peut espérer atteindre un niveau de santé élevé. Ni l’affrontement entre les différents groupes corporatistes médicaux, ni l’accroissement des dépenses nécessaires peut-être mais nuisibles si elles sont utilisées de manière anarchique au bénéfice de quelques technocrates incompétents ou plutôt corrompus… C’est dans ce contexte problématique que nous allons proposer ci-dessous quelques options de base qui sont en rapport avec la ‘’Déclaration d’Alma Ata’’ (voir notre article précédent intitulé : ‘’Crise médico-sanitaire en Afrique’’).

(1) : Il est utile de convenir de bien définir ce que nous entendons par santé publique. Nous allons reprendre à notre compte la définition de Winslow qui est un peu longue mais assez complète :

« La santé publique est la science et l’art de prévenir la maladie, de prolonger l’existence et de favoriser la santé publique et le rendement des individus grâce à des efforts méthodiques de la collectivité en vue de réaliser la salubrité du milieu, de combattre les infections qui menacent cette collectivité, d’enseigner à chaque personne les principes de l’hygiène individuelle, d’organiser des services médicaux et infirmiers permettant le diagnostic précoce et le traitement préventif de la maladie et d’établir des conditions sociales qui assureront à chaque membre de la collectivité un niveau de vie favorable au maintien de la santé » (« le coût de la maladie et le prix de la santé ». Winslow. O.M.S., 1952)

« L’œuvre de santé, nous dit J. SARANO, dépasse diagnostic et thérapeutique, non seulement parce qu’elle englobe la prévention, l’hygiène, la nutrition, les problèmes vitaux de l’alcool, du bruit, de l’ensoleillement, de l’habitat, du climat, des vacances, des horaires et des conditions de travail et des loisirs, de l’éducation des enfants et du couple, et mille autres encore, mais aussi et surtout parce que l’œuvre de santé intéresse, en chaque malade et chacune des maladies, l’homme total, qu’il convient de respecter, de restaurer et d épanouir » (« Médecine et médecins »,p. 257, J. SARANO. Edt. du seuil).

Pour J. SARANO, le médecin qui s’isole n’en est pas un. « Le médecin au singulier est une fiction romantique ».

A suivre…

Saïd CHATAR

Bruxelles

Deuxième partie

Les options

Première option : participation de la communauté

La participation de la communauté  consiste en la promotion de la santé qui nécessite la participation effective de la communauté et des individus aux prises de décisions à tous les échelons. La compétence technique ne peut assurer à celui qui la possède un monopole en droit ou en fait, de la prise de décision ; il doit surtout se consacrer à fournir une information objective, base nécessaire et préalable à toute décision. Cela ne veut pas dire non plus que le rôle du technicien est ramené à un rôle passif d’exécution. Il assure un rôle politique par sa volonté de créer l’information pertinente et par le fait même de transformer la sensibilité de la communauté. Aussi conserve-t-il les devoirs politiques de tout citoyen.

Par ailleurs, décider d’une action sanitaire ou médicale exige de comparer les avantages qu’on en attend, c’est-à-dire les effets, aux désavantages prévisibles, c’est-à-dire aux coûts.

Coûts et effets résultent à la fois d’éléments objectifs mesurables et d’éléments subjectifs liés à des valeurs culturelles, sociales ou individuelles. Mal informé, l’individu ou la communauté, prend des décisions basées uniquement sur les éléments subjectifs. Les décisions ne deviendront valables que lorsque les éléments objectifs entreront également en ligne de compte. C’est là qu’interviennent les techniciens de la santé. Mais c’est à l’individu, à la communauté, qu’il appartient de prendre la décision parce qu’ils ont seuls le droit moral de juger si les effets justifient le coût. Ceci nous parait la seule attitude ‘’humaniste’’ qui s’oppose à l’attitude ‘’technocratique’’, fort proche de l’attitude ‘’magique’’.

En pratique, une décision efficace et efficiente devra être prise en fonction de certains éléments objectifs que le technicien connait et qu’il interprète à la lumière des valeurs culturelles partagées par la communauté. Il s’établira alors un rapport équilibré et caractérisé par une relation de confiance. Par contre, si le technicien tente consciemment ou inconsciemment d’imposer les éléments objectifs et subjectifs (c’est-à-dire ses propres valeurs culturelles), il violera la conscience collective, alors aucun rapport équilibré ne sera établi entre la communauté et le technicien.

Deuxième option : la santé dans son contexte socio-économique et socioculturel

L’organisation médico-sanitaire doit tenir compte du contexte socio-économique et culturel général. Elle doit tendre à assurer le plus haut niveau de santé possible de l’ensemble de la population en fonction de ce contexte. Elle doit tendre à assurer le plus haut niveau de santé possible de l’ensemble de la population en fonction de ce contexte.

La santé n’est qu’un bien parmi d’autres (éducation, culture, épanouissement professionnel, logement, environnement, responsabilité politique, accès à l’eau potable, l’hygiène, lutte contre la pollution, gestion rationnelle des déchets ménagers, industriels, solides et liquides, etc.). Tous les aspects de la promotion humaine et donc de la santé nécessitent des efforts, des privations, des dépenses appelées habituellement les ‘’investissements sociaux’’. Leurs bénéfices se mesurent en amélioration du bien-être ou, mieux encore, de la qualité de la vie humaine.

Concevoir que la santé fait partie de cet ensemble, c’est accepter que les ressources disponibles en hommes et en argent soient répartis de façon harmonieuse entre les divers investissements sociaux. Par ailleurs, il faut accepter des priorités dans la répartition des investissements d’aujourd’hui qui conditionnent le bien-être de demain. Ces choix qui seront l’expression de la communauté elle-même, ne pourront nullement et aucunement  dépendre exclusivement des techniciens de l’économie, et des techniciens d’autres secteurs sociaux particuliers.

Le technicien qui veut influencer la répartition générale des dépenses doit fournir les éléments objectifs de décision, à savoir, les coûts et les bénéfices sanitaires marginaux : quels résultats pouvons-nous attendre de l’achat d’un nouvel équipement chirurgical ou d’un nouveau matériel médical lourd ? Combien de décès par accident de la route pourrons-nous empêcher par une campagne de prévention routière…, ? Cependant, la méthodologie qui permet de comparer les divers bénéfices sociaux et de prévoir le rendement futur des investissements économiques est encore inexistante en Afrique. Les recherches en ce domaine dépendent en grande partie de l’économiste, du mathématicien et statisticien, du sociologue, du psychologue… Par contre, la mise au point d’une méthodologie de la planification sanitaire est le propre du technicien sanitaire.

Malheureusement, la formation politique de la population, des techniciens et autres experts est insuffisante et ne leur permet pas encore de voir la structure sociale comme un système complexe composé d’éléments interdépendants. La santé intégrée suppose non seulement une éducation sanitaire mais également une conscience politique dont les décisions peuvent alors affecter les crédits de la manière la plus  rationnelle et la plus utile pour la communauté.

A suivre…

Saïd  CHATAR 

Bruxelles

Suite et fin

Les options

Troisième option : la santé pour tous

L’égalité de chacun en matière de santé n’est-elle pas considérée comme une utopie ? Toutefois, ce qui nous parait important, c’est de tendre vers une égalité de santé plutôt que vers une égalité des soins dispensés. C’est là le rôle stratégique de l’un des principes fondamentaux du point 7 de la ‘’Déclaration d’Alma Ata ‘’ qui consiste en l’approche multisectorielle en matière de santé (voir nos précédents articles sur la santé en Afrique).

En dépit de toutes les difficultés auxquelles elle est confrontée, c’est dans le cadre de la ‘’Déclaration d’Alma Ata’’ et surtout de son point 7  que l’organisation du service de santé doit être conçue de façon à répondre aux besoins de santé de toute la population, c’est-à-dire aux besoins spécifiques de chaque classe, de chaque groupe, de chaque âge. L’Afrique pourra ainsi accomplir un grand pas vers la généralisation de la distribution des soins de santé à travers tout le territoire africain. L’organisation médico-sanitaire doit tendre à supprimer tous les obstacles géographiques, financiers, psychologiques, sociaux et autres.

L’obstacle financier par exemple parait le plus important. La difficulté de prélever le coût des soins sur des revenus modestes représente un obstacle pour la plus grande majorité de la population africaine ; d’où la nécessité de la mise en place d’un service national de santé (S.N.S) pour chaque pays, doté d’un mécanisme couvrant les frais des soins de santé ou d’un système d’assurance maladie-invalidité qui pourrait réussir dans une large mesure à supprimer cet obstacle. Ajoutons également à cela l’obstacle psychologique qui peut aussi devenir l’expression du fossé culturel entre la technocratie médicale et la conscience de la communauté.

De même, il est illusoire de penser que les soins puissent être également accessibles géographiquement à tous : on ne peut concevoir une densité égale des services dans une région à population éparse et dans une région densément peuplée. Mais il faut rechercher des formules d’organisation adaptées qui compensent adéquatement les différences, par des services des soins de santé ambulants, réguliers et décentralisés dans le temps et dans l’espace, par le transport rapide, etc.

Quatrième option : pour une approche scientifique

Les mesures de santé doivent résulter autant que possible d’études conduites selon des méthodes scientifiques. L’organisation médico-sanitaire doit être dynamique et les progrès doivent s’appuyer sur une évaluation continue et objective. Cette évaluation doit toujours être faite en fonction d’un objectif ‘’santé’’. Toute activité peut être évaluée en fonction d’objectifs à court ou à long termes. Il n’est pas inutile de noter à ce propos que, contrairement aux objectifs à long terme qui sont très difficiles à définir et dont les activités sont extrêmement difficiles à évaluer dans le temps et dans l’espace, les évaluations des activités en fonction des objectifs à court et à moyen termes sont relativement plus faciles à faire.

Mais néanmoins, le principe selon lequel les mesures de santé doivent résulter d’études conduites par des méthodes scientifiques ne peut être interprété à la lettre. Chacun est conscient de la difficulté d’appliquer à des problèmes pratiques des méthodes rigoureuses comme si toutes les situations réelles ressemblaient aux situations de laboratoire. Mais ce qui est fondamental, c’est que chacun soit conscient du degré de validité de ses activités et qu’il  puisse agir avec pragmatisme pour l’améliorer.

Cinquième option : santé et libération de l’homme

Il convient d’avoir toujours à l’esprit que la santé n’est qu’un des éléments de la promotion humaine. C’est pourquoi, il nous parait important d’affirmer ici que la promotion d’un homme sain, protégé par une excellente organisation sanitaire mais dépendant totalement d’elle, ne peut être un but satisfaisant. Il est possible de remplacer l’aliénation due à la maladie par une aliénation due à la dépendance de l’organisation médico-sanitaire. Il est à rappeler à ce sujet sue le but de la politique de santé n’est pas de développer à l’infini l’organisation médico-sanitaire, mais d’affranchir l’individu et la communauté de toute  ‘’magie’’ médicale. Cette vision qui est utopique dans son absolu permet de prendre en considération certaines valeurs au moment des choix. A titre d’exemple, lorsque deux solutions sont également possibles et efficientes, le choix doit se faire en faveur de celle qui libère plutôt qu’en faveur de celle qui maintient des liens de dépendance. Dans certaines situations, on peut choisir entre une solution prévoyant des médicaments pris de façon continue et des contrôles périodiques et une autre solution, nécessitant une hygiène de comportement par l’effort personnel de l’individu et une prise en main de son capital santé ; c’est incontestablement la seconde solution qui doit être choisie. Prenons en exemple les affections cardiaques et le diabète. Le moins que l’on puisse dire est que notre société penche vers la facilité et la dépendance que vers la prise de responsabilité.

Par ailleurs,  toute approche basée sur le développement d’une technologie nouvelle ne doit être acceptée que si elle ne sape pas les possibilités de la volonté humaine. Des approches qui reposent sur l’intervention indéfinie du service de santé, les médications continues et les examens périodiques ne peuvent être considérées que comme des solutions transitoires et les efforts de recherche ne doivent pas s’y investir de façon excessive.

Ainsi, l’action sanitaire doit tendre à la libération de l’individu de toute servitude, plutôt qu’à son maintien dans un état de dépendance à l’égard de l’organisation médico-sanitaire.

Aussi le service de santé ne peut-il échapper, dans certaines situations que nous avons signalées plus haut, au développement du fossé psychologique entre le médecin et le malade qui conduirait éventuellement à un refus de celui-ci de se confier à l’organisation médico-sanitaire. Le médecin ne devrait-il pas craindre tout autant le malade parfaitement ‘’adapté’’, parfaitement ‘’conforme’’, suivant à la lettre toutes ses instructions, et qui abdique entre ses mains, par crainte de la maladie ou de la mort, sa liberté et sa dignité d’homme. 

Saïd  CHATAR

Bruxelles

L’accession au niveau de santé le plus élevé possible est un objectif social. Elle intéresse tous les peuples et suppose la participation de nombreux secteurs socio-économiques autres que celui de la santé (le point 7 de la ‘’Déclaration d’Alma-Ata’’ de 1978).

Les organisations médico-socio-sanitaires en Afrique se débattent dans une crise qui sévit constamment. Cette crise résulte-elle de l’éthique et l’exercice médicaux qui sont le reflet des  sociétés africaines. Comment peut-on résoudre le problème de la distribution des soins de santé en Afrique où la santé est devenue l’un des problèmes les plus cruciaux et les plus fondamentaux ?

La pollution dans les grandes villes, la destruction de l’environnement naturel sur terre et dans les mers, l’absence de traitement écologique des déchets ménagers, industriels, les produits chimiques de tout genre, solides et liquides, les dégradations physiques causées par les guerres, le tabac, l’alcool, les drogues, les accidents de la route, nous font prendre conscience des dimensions complexes du problème de santé. Face à l’énormité de ces défis et à l’insuffisance des ressources,  la santé en Afrique devient chaque jour un problème de choix, c’est-à-dire un problème politique. Mais une politique de santé est-elle possible ?

D’où les questions suivantes que voici : est ce que les Ministères de la santé publique en Afrique agissent-ils dans le cadre d’une politique bien définie et une stratégie claire leur permettant de mener à bien les actions urgentes des secteurs de ces départements ? Les moyens humains, financiers et matériels mis à leur disposition sont-ils suffisants ? Les utilisent-ils de façon rationnelle et efficace pour atteindre les objectifs prioritaires fixés au préalable à court, à moyen et à long terme ? Ces Ministères disposent-ils de programmes politiques en matière  de santé publique ? Le personnel des secteurs de la santé publique mène-t-ils assez de campagnes à travers les territoires africains pour expliquer aux citoyens les ambitions des politiques gouvernementales  en matière de santé publique ? Les démarches actuelles des Ministères de la santé publique bénéficient-elles de la confiance et du soutien des Africains qui semblent ne croire à rien. Encore faudra-t-il que les responsables de ces Ministères sachent que l’élaboration d’une politique de santé ne peut se faire qu’à partir d’une conception de la société dynamique et libératrice, car les sociétés africaines qui sont déprimées, traversent pour le moment une grave crise du commun.

Cela étant, au lieu d’être pris en étau entre le médecin et l’hôpital qui font partie de l’ensemble du curatif, les systèmes de santé publique qui sont désuets et obsolètes en Afrique devraient s’articuler autour du préventif et du curatif. Et les discussions actuelles sur le secteur public et le secteur privé font tourner le débat relatif à la situation problématique de la santé publique, en bourrique. Nous avons tendance à croire en Afrique que la santé est une affaire de quelques spécialistes, aux mains desquels nous pouvons, en toute confiance, nous abandonner. Rien n’est plus faux et c’est la ‘’Déclaration d’Alma Ata’’ qui avait essayé de nous l’expliquer en 1978 (1) en insistant sur les soins de santé primaires.

Les soins de santé primaires ne concernent pas seulement la prévention des maladies, mais également la promotion des bonnes conditions alimentaires, l’accès à l’eau potable et tout ce qui est important et nécessaire pour pouvoir mener une vie économiquement et socialement productive en référence au point 5 de cette ‘’Déclaration’’. En d’autres termes les soins de santé primaires impliquent en premier lieu que chaque individu soit conscient de ses problèmes de santé et c’est pourquoi il est nécessaire de lui apprendre ce qu’est une maison saine, une nourriture saine, comment il doit se protéger contre un certain nombre d’agressions auxquelles il est exposé quotidiennement…A propos, le problème de la santé ne rejoint-il pas finalement le problème de la place de l’homme dans la société et de la place que la société réserve à chacun ?

Ainsi devons-nous nous interroger sur le rôle du médecin dans les sociétés africaines où les populations n’ont jamais appris comment adopter une attitude correcte en matière de santé. Et nous ne pensons pas que la médecine générale ou spécialisée et l’hôpital puissent apporter à eux seuls la solution. Nous constatons également que les médecins sont souvent très éblouis par la technologie médicale. Toutefois, à qui celle-ci est-elle destinée ? Quelle fraction de la population est concernée par l’appareillage lourd ?

 L’on constate également que la majorité des médecins pratiquent une médecine générale dont la qualité pourrait être remise en cause parce qu’elle est exercée dans de très mauvaises conditions. Nous n’avons certes nullement et aucunement l’intention de mettre en cause les médecins qui, beaucoup d’entre eux travaillent dur, mais nous nous demandons toutefois si leur indéniable dévouement profite au malade et, en fin de compte, au corps médical lui-même. Il s’agit là des problèmes que les Africains ne peuvent ignorer. C’est pourquoi, une question reste cependant posée aux départements de la santé publique : comment se présente l’avenir de la santé en Afrique à la lumière des résultats lamentables malgré les énormes investissements effectués dans la médecine curative ?

Si seulement nous parvenions à intégrer l’éducation sanitaire dans nos programmes d’enseignement, ou mieux encore, si l’on enseignait à nos enfants ce qui a permis à l’humanité de survivre pendant des milliers d’années, c’est-à-dire adopter un comportement adapté à l’environnement personnel, alors nous aurions accompli un pas important vers la réalisation des soins de santé primaires. Malheureusement, nous n’en sommes pas encore là. L’éducation nationale n’affiche-t-elle  pas une réelle passivité dans ce domaine ? Le fait que nous semblons attendre la formation de médecins qui, un jour agiront de leur propre initiative dans le sens visé, me parait dramatique, eu égard à l’ampleur des problèmes auxquels ils sont confrontés.

Quant à la ‘’Déclaration d’Alma-Ata’’qui donne matière à réflexion en santé publique, elle constitue un cadre ou plutôt un canevas remarquable dans lequel on pourrait élaborer et tisser des plans, des programmes et des projets correspondant parfaitement aux besoins prioritaires en matière de santé en Afrique. Cette ‘’Déclaration’’ permet à l’Afrique de sortir de son désordre établi et de bâtir une nouvelle politique de santé qui s’articule essentiellement autour de quatre principes fondamentaux que voici : la participation de la communauté, l’approche multisectorielle, la technologie appropriée et la liste des médicaments essentiels (voir les deux parties de mon article intitulé ‘’ La santé pour tous en Afrique et la ‘’Déclaration d’Alma-Ata).

C’est pourquoi, je vais me permettre de recommander vivement aux responsables du secteur de santé publique en Afrique de lire attentivement cette ‘’Déclaration d’Alma-Ata’’ qui va au-delà de la question du secteur hospitalier et du comportement du corps médical.  Car je suis convaincu que ceux qui la liront comprendront bien que les soins de santé primaires évoqués dans cette ‘’Déclaration’’, comme l’avons rappelé plus haut, sont tout autre chose que la médecine que nous connaissons, c’est-à-dire la médecine des médecins, des spécialistes et des hôpitaux, qui ne devrait représenter qu’une partie du secteur curatif des soins de santé. Ces soins de santé primaires ne se limitent pas aux soins de santé élémentaires de la population seulement, ils s’inscrivent également dans un programme beaucoup plus vaste englobant le bien-être socio-économique, physique, mental et culturel de la population. Ainsi la santé publique devrait-elle faire l’objet d’un travail d’approche systémique à travers des débats à l’échelon national, régional et local en Afrique.

Je voudrais enfin signaler que cette ‘’Déclaration d’Alma-Ata’’ s’adresse  plus que jamais non seulement à l’Afrique mais aussi aux peuples de tous les pays dont les investissements qui n’ont pas été orientés correctement, devront être repensés grâce à une véritable politique de santé. En effet, l’attitude dictée par l’offre et la demande ne correspond nullement et aucunement à la réalité, surtout africaine en matière de santé. L’offre ne répond pas à la demande, mais à un développement qui se produit dans le cadre du financement par la société. Ainsi, la collectivité doit à présent assumer la responsabilité d’orienter cette offre dans le sens le plus favorable à la population.

Saïd  CHATAR

•  : 137 pays s’étaient réunis sous la direction de l’OMS et de l’UNICEF à Alma-Ata au Kazakhstan en septembre 1978 pour signer une déclaration commune qu’ils avaient baptisée ‘’Déclaration d’Alma Ata’’. L’ambition de cette ‘’Déclaration’’ est de fonder un autre modèle de société, qui sera basé sur un nouvel ordre économique mondial plus juste, plus égalitaire et plus solidaire, qui va permettre l’accès aux soins de santé pour tous en l’an 2000 en misant sur la promotion des soins de santé primaires. Quarante ans plus tard, la logique marchande s’est imposée non seulement en Afrique, mais aussi à l’échelon planétaire où les inégalités d’accès à la santé continuent de s’aggraver sans cesse…

Première partie

Position du problème

Pourquoi l’organisation médico-sanitaire en Afrique qui, comme toute organisation reflétant des valeurs sociales et culturelles, se débat dans une crise qui sévit constamment ? Cette crise résulte-elle de l’éthique et l’exercice médicaux qui ne sont que le reflet des sociétés africaines basées sur l’individualisme, la corruption, le profit maximum, qui assure la défense absolue et inconditionnelle de l’anarchie dans laquelle se débattent les systèmes de santé publique en Afrique ?  A notre avis, une autre cause de l’inadaptation de l’organisation médico-sanitaire réside dans le décalage qui existe entre les politiques imposées par des techniciens déconnectés des réalités de leurs pays et les besoins réels des peuples africains en matière de santé. Cependant, les hommes et les institutions médico-sociales ne doivent-ils pas, dans une certaine mesure, être le reflet de la société pour laquelle ils sont conçus ? Alors comment pourrait-on résoudre le problème de la distribution des soins de santé dans le continent africain où la santé est devenue l’un des problèmes les plus cruciaux, l’un des plus fondamentaux ? Nous allons essayer de répondre à cette question complexe, dans la première et la deuxième partie de cet article.

La santé est politique

Il n’est pas inutile de rappeler au lecteur qu’en 1945, le Brésil et la Chine avaient proposé la création d’une organisation internationale de la santé dans le cadre de l’organisation des Nations-Unies. Et en 1946, la constitution de l’organisation mondiale de la santé (O.M.S) qui fut votée, donna à la santé la définition suivante : ‘’la santé est un état de bien-être complet physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité’’. Cette définition est inscrite au préambule de 1946 à la Constitution de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Par cette définition tridimensionnelle qui est inscrite au préambule de 1946 à la Constitution de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et qui n’a jamais été modifiée, l’OMS veut replacer le problème de la santé dans ses véritables dimensions physique, mentale et sociale, et montrer que la santé n’est pas un simple ressenti. Elle est produite. Elle est un résultat. Et par conséquent, elle est politique. Ainsi l’OMS veut-elle confier aux gouvernements nationaux la responsabilité de prendre ‘’les mesures sanitaires et sociales appropriées’’ pour la santé de leurs peuples.

Par ailleurs, la pollution dans les grandes villes, la destruction de la biodiversité, les dégradations physiques causées par le tabac, l’alcool, la drogue, les accidents de la route, les produits chimiques de tout genre, nous font prendre conscience des dimensions complexes du problème de santé. Et face à l’énormité de ces défis, la santé devient chaque jour un problème de choix, c’est-à-dire un problème politique. Toutefois, la politique de santé est-elle possible en Afrique ? D’où les questions suivantes : les Ministères élaborent-ils des programmes politiques fiables et viables en matière de santé publique ? Les responsables africains qui sont à la tête des ministères de la santé publique, agissent-ils dans le cadre d’une politique bien définie et d’une stratégie claire leur permettant de mener à bien les actions urgentes des secteurs de ces départements ? Les moyens humains, financiers et matériels mis à leur disposition sont-ils suffisants ? Les utilisent-ils de façon rationnelle et efficace pour atteindre les objectifs prioritaires fixés au préalable à court, à moyen et à long terme ?  Le personnel du secteur de la santé publique en Afrique mène-t-ils assez de campagnes pour expliquer aux citoyens les ambitions de la politique gouvernementale en matière de santé publique ? Les démarches actuelles des responsables de la santé publique bénéficient-elles de la confiance et du soutien des populations qui semblent ne croire à rien. Encore faudrait-il que ces responsables sachent que l’élaboration d’une politique de santé ne peut se faire qu’à partir d’une conception de la société dynamique et libératrice, car les sociétés africaines qui sont déprimées, traversent pour le moment de graves crises socio-économiques, politiques, morales, etc. Et l’accession au niveau de santé le plus élevé possible qui est un objectif social extrêmement important pour les peuples africains, suppose l’implication et la participation de nombreux secteurs socio-économiques autres que celui de la santé.

Au lieu d’être pris en étau entre le médecin et l’hôpital qui font partie de l’ensemble du curatif, le système de santé publique qui est désuet et obsolète en Afrique devra s’articuler autour du préventif et du curatif. En Afrique, nous avons tendance à croire que notre santé est une affaire de quelques spécialistes, aux mains desquels nous pouvons, en toute confiance, nous abandonner. Rien n’est plus faux et c’est l’organisation mondiale de la santé (O.M.S) qui avait essayé de défier cette idée qu’on a de la santé, lors de sa conférence d’Alma-Ata (1978) dont la déclaration promettait pour le futur, la notion de ‘’soins de santé primaires’’, financièrement accessibles et disponibles pour les populations dans un cadre de droit à la santé pour tous.

La déclaration d’Alma-Ata

En quoi consiste cette déclaration ? Au début des années 80 déjà, j’avais fait quelques réflexions à propos de la ‘’Déclaration d’Alma-Ata’’ et de la situation problématique de la santé publique au Maroc au début des années 80 dans le quotidien de gauche ‘’ALBAYANE’’. J’avais suggéré aux responsables du Ministère de la santé publique de l’époque de repenser la politique et l’organisation médico-sanitaires en se référant à cette déclaration qui propose la rupture avec une tradition bien établie dans le domaine de la santé qui consiste à ne prendre les choses que par un bout : organisation des soins, défense des professions médicales et paramédicales, gestion et planification des investissements et des financements, dépistage des maladies, etc. Toutefois, malheureusement, malgré les résultats minces, voire affligeants obtenus à la suite de cette politique aberrante de la santé, les décideurs politiques marocains en matière de santé publique de l’époque n’avaient accordé aucune attention à mes suggestions par rapport à cette déclaration qui constituerait un cadre ou plutôt un canevas remarquable sur lequel on pourrait élaborer et tisser des plans, des programmes et des projets correspondant parfaitement aux besoins réels, ressentis, voire potentiels prioritaires en matière de santé au Maroc. Ainsi le Maroc aurait-il, peut-être, pu bâtir une autre politique de la santé afin de sortir du désordre et de l’anarchie dans lesquels il continue toujours de patauger.

Pour ce qui est de la ‘’Déclaration d’Alma-Ata’’, en septembre 1978, 137 pays s’étaient réunis sous la direction de l’OMS et de l’UNICEF à Alma-Ata au Kazakhstan pour signer une déclaration commune qu’ils avaient baptisée ‘’Déclaration d’Alma Ata’’, fondatrice d’un autre modèle de société. Modèle qui est basé sur un nouvel ordre économique mondial, plus juste et plus solidaire, et sur la promotion des ‘’soins de santé primaires’’. En effet, l’ambition de cette déclaration est de permettre la santé pour tous en l’an 2000. Quarante ans plus tard, le mercantilisme et la logique marchande se sont imposés partout en Afrique, y compris le Maroc,  mais aussi mondialement, et les inégalités d’accès à la santé continuent à s’aggraver sans cesse.

C’est pourquoi, je vais me permettre de recommander vivement aux responsables de la santé publique en Afrique de lire attentivement cette déclaration qui s’articule essentiellement autour de quatre principes fondamentaux que nous allons développer prochainement dans la deuxième partie de cette article et qui sont : la participation de la communauté, l’approche multisectorielle, la technologie appropriée et la liste des médicaments essentiels. Je suis convaincu que les enseignements que ces responsables pourront tirer de cette déclaration les aideront à améliorer sûrement l’état de santé des peuples africains. Comme nous allons le voir dans la deuxième partie de cet article, cette déclaration va au-delà de la question du secteur hospitalier et du comportement du corps médical. En effet, ceux qui vont la lire comprendront bien que les soins de santé primaires sont tout autre chose que la médecine que nous connaissons, c’est-à-dire la médecine des médecins, des spécialistes et des hôpitaux, qui ne devrait représenter qu’une partie des soins de santé du curatif.

Dans le cadre du point 7* de cette déclaration qui, en matière des problèmes de santé publique, consiste à faire des travaux d’approche multisectorielle, est le reflet concret des aspirations des populations qui désirent assumer elles-mêmes leurs problèmes de santé. Une question reste cependant posée au département de la santé publique : comment se présente l’avenir de la santé en Afrique à la lumière des résultats lamentables malgré les énormes investissements effectués dans la médecine curative ?

Les soins de santé primaires ne concernent pas seulement la prévention des maladies, mais également la promotion de bonnes conditions alimentaires, l’accès à l’eau potable et tout ce qui est important et nécessaire pour pouvoir mener une vie économiquement et socialement productive en référence au point 5 de cette déclaration. En d’autres termes, les soins de santé primaires impliquent en premier lieu que chaque individu soit conscient de ses problèmes de santé et c’est pourquoi il est nécessaire de lui apprendre ce qu’est une maison saine, une nourriture saine, comment il doit se protéger contre un certain nombre d’agressions auxquelles il est exposé quotidiennement, etc. Je ne pense pas que la médecine générale ou spécialisée et l’hôpital puissent apporter la solution. A ce propos, le problème de la santé ne rejoint-il pas finalement le problème de la place de l’homme dans la société et de la place que la société réserve à chacun ?

Aussi constate-on très souvent que les médecins sont éblouis par la technologie médicale. Toutefois, à qui celle-ci est-elle destinée ? Quelle fraction de la population est concernée par l’appareillage lourd ? Alors qu’au même moment, on constate également que la majorité des médecins pratiquent une médecine générale dont la qualité pourrait être remise en cause parce qu’elle est exercée dans de très mauvaises conditions. Je n’ai certes nullement et aucunement l’intention de mettre en cause les médecins qui, beaucoup d’entre eux travaillent dur, mais je me demande toutefois si leur indéniable dévouement profite au malade et, en fin de compte, au corps médical lui-même. Il s’agit là de problèmes que les africains ne peuvent ignorer. Aussi devons-nous nous interroger sur le rôle du médecin dans les sociétés africaines où les populations n’ont  jamais appris comment adopter une attitude correcte en matière de santé.

Si seulement nous parvenions à intégrer l’éducation sanitaire dans nos programmes d’enseignement, ou mieux encore, si l’on enseignait à nos enfants ce qui a permis à l’humanité de survivre pendant des milliers d’années, c’est-à-dire adopter un comportement adapté à l’environnement personnel, alors nous aurions accompli un pas important vers la réalisation des soins de santé primaires.

Malheureusement, nous n’en sommes pas encore là. L’éducation nationale n’affiche-t-elle  pas une réelle passivité dans ce domaine ? Le fait que nous semblons attendre la formation de médecins qui, un jour agiront de leur propre initiative dans le sens visé, me parait dramatique, eu égard à l’ampleur des problèmes auxquels ils sont confrontés.

En guise de conclusion

Les soins de santé primaires de la ‘’Déclaration d’Alma Ata’’ qui ne se limitent pas aux soins de santé élémentaires de la population, s’inscrivent également dans un programme beaucoup plus vaste englobant le bien-être socio-économique, physique, mental et culturel de la population. La santé publique devrait faire l’objet d’un travail d’approche systémique à travers des débats à l’échelon national, régional et local.

Je voudrais enfin signaler que cette ‘’Déclaration d’Alma-Ata’’ s’adresse plus que jamais aux africains dont les investissements n’ont pas été orientés correctement et qui devront repenser les dits investissements grâce à une véritable politique de santé. En effet, l’attitude dictée par l’offre et la demande ne correspond nullement et aucunement à la réalité africaine. L’offre ne répond pas à la demande, mais à un développement qui se produit dans le cadre du financement par la société. Ainsi, la collectivité doit à présent assumer la responsabilité d’orienter cette offre dans le sens le plus favorable à la population.

A suivre…

Saïd CHATAR

Bruxelles le 11 septembre 2014

Le point 7* : Dans la déclaration d’Alma Ata’’, le point 7 consiste en l’approche multisectorielle et systémique en matière des problèmes de santé publique : (…) les soins de santé primaires font intervenir, outre le secteur de la santé, tous les autres secteurs et domaines connexes du développement national et communautaire, en particulier l’agriculture, l’élevage, la pêche, la production alimentaire, l’industrie, l’éducation, le logement, les travaux publics et les communications, et requièrent l’action coordonnée de tous ces secteurs ; ils font appel tant à l’échelon local qu’à celui des services de recours aux personnels de santé (médecins, infirmières, sages-femmes, auxiliaires et agents communautaires, selon le cas, ainsi que, s’il y a lieu, praticiens traditionnels), tous préparés socialement et techniquement à travailler en équipe et à répondre aux besoins exprimés par la collectivité. 

Deuxième partie

Contre le désordre établi, une autre politique de santé pour l’Afrique

Face à l’énormité des besoins de soins santé en Afrique, seule une politique rationnelle de santé pourra permettre aux africains d’atteindre un niveau sanitaire qui leur donnera la possibilité de mener une vie économiquement, socialement et culturellement productive ? Ainsi la santé devient-elle chaque jour un problème de choix.

Comme nous l’avons déjà mentionné dans la première partie de cet article, il faudra  rompre avec une tradition établie généralement en Afrique dans le domaine de la santé qui consiste à ne prendre les choses que par un bout : la médecine des médecins, des spécialistes et des hôpitaux, dont les résultats obtenus jusqu’ici sont affligeants en dépit des revendications pleines de bon sens en apparence et des discours totalement contradictoires dans le fond. C’est pourquoi, Il faudra reprendre la question de la santé dans son ensemble en vue d’élaborer une politique de santé reflétant concrètement les aspirations des populations qui désirent appréhender elles-mêmes la réalité de leurs problèmes de santé, c’est-à-dire une politique qui vise à résoudre les principaux problèmes de santé en assurant les services d’information, de soins de prévention, de traitement et de réhabilitation. Ainsi, pour venir à bout du désordre qui règne aujourd’hui en matière de santé en Afrique, il faudra mettre sur pied une politique où la santé n’est pas qu’une question médicale. Il faudra une politique de santé qui s’articule autour de certains principes que voici : l’approche multisectorielle, la participation de la communauté locale, la répartition équitable des ressources, la technologie appropriée, et enfin, la fourniture des médicaments essentiels.

L’approche multisectorielle

L’approche multisectorielle consiste à faire intervenir, outre le secteur de la santé, tous les autres secteurs et domaines connexes du développement national et communautaire  (l’agriculture, la production alimentaire, l’élevage, l’industrie, l’éducation, l’enseignement, le logement, les travaux publics et les communications), et à requérir l’action coordonnée de tous ces secteurs. Cette approche considère que les soins médicaux donnés par les travailleurs sanitaires ne constituent qu’une partie du problème de santé, les autres secteurs de développement national en constituent l’autre partie. Ainsi les soins de santé ne se limitent-ils  pas uniquement aux soins de santé élémentaires de la population, ils s’inscrivent également dans un large programme beaucoup plus vaste englobant le bien-être socioéconomique et culturel. Bien sûr, cela nécessitera inéluctablement la conjugaison des efforts, des actions des différents et divers secteurs de développement : la production et la distribution d’aliments, l’approvisionnement en eau potable, le traitement des déchets ménagers solides et assimilés, liquides (eaux usées entre autres), les transports vers les centres de santé, le logement, l’hygiène décente, etc.

La participation des communautés locales

‘’Une opinion publique éclairée et une coopération active de la part du public sont d’une importance capitale pour l’amélioration de la santé’’ (O.M.S). Les responsables sanitaires des différents niveaux de la pyramide de la santé doivent dispenser aux populations les connaissances nécessaires pour les influencer et leur faire éviter des comportements contraires à la santé tels que fumer, abandonner l’allaitement maternel au profit de préparation des poudres mélangées avec de l’eau contaminée…

En matière d’éducation sanitaire, les travailleurs de la santé doivent toujours considérer que la population à laquelle ils s’adressent,  comme un partenaire actif et non pas un bénéficiaire passif des moyens mis à sa disposition pour améliorer sa santé. Car le but de l’éducation sanitaire ne consiste pas seulement à informer mais aussi à motiver et à modifier les comportements. Et à cette fin, les travailleurs de la santé ne vont pas employer les mêmes arguments techniques pour une collectivité analphabète que pour une population sachant lire et écrire ; d’où la nécessité de bien connaître le groupe à éduquer. Les populations (surtout rurales) tenues à l’écart des programmes sanitaires qui leur sont destinés mais qui ne correspondent pas à leurs besoins ressentis, pourraient éprouver une méfiance, voire une irritation à l’égard des techniciens sanitaires qui arrivent avec des solutions préétablies qu’ils tentent de leur imposer.

A titre d’exemple, si on installe un service sanitaire destiné à prodiguer des soins de santé de base, y compris la planification familiale dans une région où la mortalité infantile est élevée, il faudra en premier lieu du personnel sanitaire local qui connaît les réalités socio-économiques, psychologiques et culturelles et qui arrive à discerner les besoins réels des besoins ressentis des populations qu’il est appelé à desservir. Aussi dans le cadre d’une action de planification familiale par exemple, faudra-t-il envisager systématiquement, simultanément et globalement les questions de santé. Si on veut obtenir la participation de la population à la planification familiale dans une région où la mortalité infantile est très élevée, il faudra d’abord et avant tout trouver les causes de celle-ci et les traiter, pour ensuite lui faire connaître les dangers des grossesses trop rapprochées et les avantages de l’espacement des naissances pour la santé des mères. Le dialogue avec ces dernières et les visites à domicile vont permettre au personnel de santé de savoir si les enfants sont bien nourris, si l’allaitement au sein est abandonné, la provenance de l’eau utilisée, les conditions d’hygiène, etc. D’où la possibilité pour le personnel sanitaire de déterminer les causes essentielles de la mortalité infantile élevée et d’y remédier par l’éducation des mères et la recherche de solutions simples : l’hygiène, la prolongation de l’allaitement maternel, l’utilisation des produits alimentaires locaux riches en éléments nutritifs, etc.

La répartition équitable des ressources

La répartition équitable des ressources est la base de l’élévation du niveau sanitaire général en Afrique. En Afrique où les moyens de transport font défaut, les services de la pyramide de santé (dispensaires, centres de santé, hôpitaux…) fréquentés par les personnes habitant à proximité sont hors d’atteinte pour la plupart des populations, surtout rurales qui y sont éparses. Le rayon d’action d’une formation sanitaire dans les zones rurales peut atteindre jusqu’à 30 km et même plus, alors que l’O.M.S recommande à ce sujet qu’un rayon de 5 km est optimum.

La plus grande partie des dépenses gouvernementales consacrées à la santé est investie dans des services auxquels n’accède qu’une faible fraction de la population. 80 % des dépenses consacrés à la santé sont allouées aux complexes hospitaliers dont 90 % sont réalisés au milieu urbain. Il convient de rappeler qu’il s’est révélé extrêmement difficile d’assurer la bonne marche de ces ‘’mammouths’’ hospitaliers en raison du manque de crédits d’entretien et de fonctionnement : le coût du fonctionnement et d’entretien annuel d’un hôpital représente au moins le quart, voire le tiers de celui de sa construction.

En premier lieu, ce décalage dans la répartition des crédits et des investissements ne nécessite-il pas un équilibre entre, d’une part la répartition géographique des établissements hospitaliers et, d’autre part, dans la conception et l’équipement des réalisations sanitaires destinées aux agglomérations urbaines et aux zones rurales ?

Le deuxième enseignement, il apparaît que la formation du personnel doit marcher de pair avec l’édification des réseaux importants de santé publique, faute de quoi les hôpitaux les plus modernes et les mieux outillés risquent de se trouver paralysés et les formations rurales inutilisées. Donc il ne suffit pas de bâtir, il faut, parallèlement, calculer les répercussions entraînées par des créations nouvelles ou par la modernisation d’installations anciennes, et ce aussi bien sur les moyens financiers et matériels  à prévoir pour le fonctionnement annuel que sur les moyens humains, c’est-à-dire le volume du personnel qualifié à prévoir.

L’écart sur le taux d’investissements consacrés aux soins de santé dans le milieu urbain et le milieu rural ne favorise-t-il pas l’exode rural au profit des bidonvilles ? Alors que tout le monde pense qu’il faut à tout prix maintenir les populations rurales sur place. Les centres sur-urbains sont un fléau des structures sociales : chômage, ‘’dégradation morale’’, prostitution, drogue, délinquance, vols, épidémies, etc. D’où les questions suivantes : Doit-on continuer à investir dans un petit nombre d’hôpitaux en zones urbaines au détriment des services de soins de santé de base en ville comme en campagne ?

Comment va se présenter l’avenir de l’Afrique en matière de santé à la lumière des énormes investissements dans le secteur de la médecine hospitalière ? Quel serait le solde présenté si on analyse les coûts et les rendements de cette médecine qui donne la priorité au ‘’curatif’’ ? D’après un rapport de l’O.M.S, environ 80 % des ressources mondiales de la santé sont consacrés à moins 10 % des problèmes de santé.

Ou bien doit-on s’orienter vers un système de soins de santé de base avec peu d’hôpitaux et déplacer les centres de santé et les dispensaires auprès des populations locales en choisissant des endroits proches des points de rassemblement servant de cadre d’implantation et d’appui solide et efficace ? Le souk, le marabout, le point d’eau, l’école, la mosquée, le secteur de coopératives agricoles, etc.

Devant la mortalité infantile et maternelle élevée due à des maladies liées aux mauvaises conditions d’hygiène de vie et alimentaires qui frappent les populations  africaines, l’hôpital n’est pas nécessaire pour faire face à des priorités comme celles-là. Il faudra améliorer les conditions de vie en mettant en place une infrastructure souple, adaptée, compatible avec les moyens et les possibilités financières locales (en préfabriqué par exemple). Cela signifie qu’il faudra apporter les soins de santé de base et enseigner les bases de la médecine préventives dans les régions rurales les plus reculées et les taudis urbains insalubres, afin d’atteindre les populations qui ont le moins de ‘’poids politique’’ et économique pour faire entendre leurs revendications mais qui représentent une bombe à retardement politique pour faire entendre leurs revendications. Tout le monde sait que cette option exige une résistance aux pressions qui s’exercent pour affecter des sommes excessives à des services dont peu de personnes profiteraient, et au contraire d’allouer prioritairement les fonds à ceux qui en ont le plus besoin. Les réponses doivent tenir compte des ressources disponibles de la population et des maladies.

De même, le contribuable africain n’est-il pas en droit de se poser des questions concernant la politique de santé fondée essentiellement sur les hôpitaux de plusieurs centaines de lits qui, souvent, commencent à connaître leurs premières difficultés juste après leur construction, en matière de management. A combien tournent ces hôpitaux de leur capacité prévue ? Si la création de ces ‘’mammouths’’ en Afrique satisfait d’abord au désir de prestige, ils se traduiront par des charges considérables pour les budgets, compromettant ainsi à la limite l’équipement sanitaire de l’ensemble du continent africain.

En résumé, il est préférable de développer un service de santé avec beaucoup d’auxiliaires médicaux et peu de spécialistes, qui fournira aussi près que possible des habitants le maximum de services. Aussi chaque niveau de soins de la pyramide de santé doit-il être lié au niveau de référence qui lui prêtera son appui et auquel pourront être adressés les patients et auquel ces derniers pourront recourir. Les différents niveaux de la pyramide de  santé doivent être considérés comme complémentaires et non concurrentiels.

Technologie appropriée

La compréhension de ‘’technologie appropriée’’ est cruciale pour assurer le succès des services de santé. Toutefois, ce principe est souvent mal interprété et mal compris. Les facultés de médecine et les écoles d’infirmier(e)s en Afrique assurent-elles un enseignement et une formation répondant de façon adéquate aux exigences et aux besoins des pays africains ? Les programmes d’études sont surtout axés sur les aspects pharmaco-thérapeutique, curatif et technique, et accordent beaucoup moins d’importance aux domaines épidémiologique, psychologique, sociologique, éducatif et préventif. Les responsables de la santé publique adhèrent de plus en plus à la tendance qui attribue principalement les ressources sanitaires aux institutions hospitalières des aires urbaines où, sous-couvert d’une médecine de qualité, le personnel médical utilise une technologie médicale lourde, sophistiquée extrêmement onéreuse, mais dont l’efficacité reste à démontrer.  L’on peut se demander dans ce contexte quelle fraction de la population est concernée par les complexes hospitaliers et leur appareillage médical ‘’lourd’’ ? Toutefois, le principe de la ‘’technologie’’ appropriée’’ ne signifie pas qu’il faut prescrire une technologie archaïque ou obsolète et bon marché aux populations. Le matériel doit correspondre aux besoins de la population à laquelle il est destiné, rationnellement adaptable et humainement maîtrisable et acceptable.

Si la technologie appropriée est souvent simple, elle n’est pas simpliste. L’instrument au moyen duquel on a pu éradiquer la variole est une petite aiguille bifide simple qui permet d’injecter exactement la petite dose du vaccin. Cette aiguille simple s’est révélée ainsi beaucoup plus efficace que la seringue classique qui était plus compliquée et exigeait une main-d’œuvre relativement plus qualifiée. De même, le traitement des diarrhées par réhydratation à l’aide de solutions de produits chimiques simples constitue un autre exemple. Dans un pays d’Amérique du sud, il y a quelques décennies, des recherches avaient permis d’imaginer un paquet pour la préparation de solution que n’importe qui, pouvait administrer à domicile. Ce procédé s’était révélé efficace, moins coûteux et acceptable localement.

Les médicaments essentiels

Le marché mondial est inondé d’une grande variété de médicaments qui sont des marques déposées (spécialités). La plupart des médicaments à noms de marque sont seulement des compositions différentes d’un petit nombre de produits pharmaceutiques offerts sous diverses formes : comprimés, gélules, injections, etc. C’est la différence entre les médicaments de marque et les médicaments génériques qui a conduit l’O.M.S en 1977 à proposer un modèle de liste de médicaments pour les rendre accessibles aux populations des pays en voie de développement.

Cette liste de médicaments ‘’essentiels’’ a pour but, d’abord de réduire le nombre de produits pharmaceutiques à acquérir, à stocker, à analyser et à distribuer ; puis d’améliorer la qualité de la consommation, de la gestion et de l’information pharmaceutiques ; ensuite de stimuler les industries pharmaceutiques locales ; et enfin d’aider les pays en voie de développement qui ont un besoin urgent de programmes pharmaceutiques prioritaires.

Lors de l’établissement de cette liste, on avait tenu compte de la nécessité impérieuse d’utiliser de façon optimum les ressources financières très faibles dont disposent les pays du sud. Le choix des médicaments s’est fait de façon à assurer la plus grande efficacité thérapeutique avec la plus grande sécurité d’utilisation possible et à moindre coût, tout en couvrant la plupart des besoins sanitaires de la plus grande majorité des populations.

En sélectionnant les médicaments essentiels, l’O.M.S n’a pas voulu porter un jugement négatif sur les médicaments non inclus dans la liste. Elle a simplement estimé que la liste proposée constituait la base à partir de laquelle les autorités nationales pourraient établir leur propre liste en tenant compte des réalités sanitaires de leur pays. Cette liste qui n’est donc ni universelle, ni exclusive, ni exhaustive, ni définitive est mise à jour tous les deux ans. D’ailleurs, à ce propos, certains pays ou institutions ont trouvé la liste de l’O.M.S très vaste et ont constitué des listes plus réduites en mettant l’accent sur le traitement des maladies dominantes chez eux. Cette liste comprend deux catégories de produits pharmaceutiques : les médicaments principaux et les médicaments complémentaires : les premiers correspondent aux besoins minimaux d’un système de soins de santé de base et indiquent les médicaments qui ont la meilleure efficacité, la meilleure innocuité et le meilleur rapport coût/efficacité concernant les maladies prioritaires. Les seconds ne sont conseillés que dans la mesure où les moyens financiers le permettent, ou si les produits principaux ne sont pas disponibles, ou s’ils sont inefficaces pour un individu donné, ou dans des circonstances exceptionnelles et quelques cas de maladies rares. En cas de doute, des médicaments peuvent également être rangés dans la catégorie complémentaire en raison de leur coût systématiquement plus élevé et/ou de leur rapport coût/efficacité moins bon dans certains contextes.

En résumé, nous supposons qu’en Afrique, seule la mise sur pied d’un système de soins de santé qui ne soit pas uniquement une affaire de technocrates, mais de chaque individu qui doit en être conscient et responsable de la hiérarchie des objectifs à atteindre en matière de santé et la place de celle-ci dans la planification générale, permettra aux populations de parvenir à un niveau sanitaire acceptable dans un avenir prévisible…

Saïd  CHATAR

Bruxelles le 11 septembre 2014